中国职工保险互助会安徽省办事处理赔申请实施办法

中国职工保险互助会安徽省办事处

理赔申请实施办法

保 障 期 限 是 如 何 规 定 的？

1、意外伤害类保障计划的有效期 一年。超过三天（遇节假日顺延）不报案或一年内不申请给付，即作为自动放弃索赔权益。

2、女职工特殊疾病保障计划的有效期 二年。超过十天（遇节假日顺延）不报案或报案后二年内不申请给付，即作为自动放弃索赔权益。

3、重大疾病保障计划的有效期 三年。超过十天（遇节假日顺延）不报案或二年内不申请给付，即作为自动放弃索赔权益。

保障期一经生效中途不得退出本活动，期满后，无论会员是否享受互助金的理赔，所交纳的会费不再返还。

互 助 保 障 计 划 除 外 责 任 有 哪 些？

（—）意外类：

1、 患病、妊娠、流产、分娩、药物过敏以及食物中毒；

2、 故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3、 接受治疗、手术导致的医疗事故、或者未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

4、 因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

5、 原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；

6、 在下列期间遭受意外伤害以致身故、伤残或者烧伤；

（1） 战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

（2） 因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

（3） 因酗酒或者受酒精、毒品、管制药物影响期间；

（4） 酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间；

（5） 从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。

7. 故意隐瞒、伪造或篡改病史、病力以及其他各种欺骗行为的。

（二）疾病类：

     1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

     2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；

     3、不可抗力的自然灾害；

     4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或簒改病史、病历以及其他欺骗行为；

7、酗酒或受酒精、毒品、管制药品影响；

8、酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间；

9、医疗事故导致的。

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、所有由精神科疾病导致的；

     12、非认可的医疗机构；

     13、会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种，或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列的疾病；

     14、医院误诊；

     15、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

如 何 申 请 职 工 互 助 保 障 理 赔：

(一)意外或子女意外类：

会员受到意外伤害时应通过其所在单位工会向淮南代办处申请时提交以下材料：

1、会员身份证复印件。子女类的附会员与其未成年子女关系的证明。

2、 填写《赔 付 申 请 书》 《给 付 申 请 书》  （附件1、附件2）

3、 会员所在单位出具的事故发生情况说明。

4、如自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按180天时的治疗情况，确定会员的伤残程度一次性理赔。互助金理赔按照不同伤残程度领取一次性身体伤残互助金，不报销发票。   

5、 提供二级以上的医疗机构出具的门诊病历原件，医院发票原件(外面药房开具的发票不行)。门诊病历本当页病历上面要有医生的签名，并加盖科室章或急诊章；如在医院出具简单的病情说明书上面盖章也是可以的。如需要拍X光片的请提供X光片的报告单，X光片则不需要提供。代办点或是单位公章不行。住院的要提供完整的入出院记录、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明等一整套加盖医院病案室专用公章的客观病历

6、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故的，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医院出具的死亡证明，火化证。夫妻一方或子女代领的需提供身份证复印件，户口本复印件，结婚证复印件等有效证明。

7、会员需提供与本人姓名一致的社保卡复印件（备注开户行名称，需要开通金融功能 ），身故的会员则需提供与本人姓名一致的社保卡或其他银行卡号及开户行名称。

8、代办处为证明事故真相、伤残程度或患病情况需要会员提供的材料。

(二)女职工或重大疾病类：

会员首次确诊患有女职工8类或大病25类疾病的一种或多种，通过其所在单位工会向淮南代办处申请时提交以下材料：

1、会员身份证复印件。

2、 填写 《赔 付 申 请 书》《给 付 申 请 书》    （注：填写模板见群文件）

3、 会员所在单位出具的相关证明。

4、 提供二级以上的医疗机构出具的住院病案首页、医嘱单、住院用药治疗清单，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用公章）、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等，以及需要由会员提供的其他证明材料。

5、会员因病身故的，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医院出具的死亡证明，火化证。夫妻一方或子女代领的需提供身份证复印件，户口本复印件，结婚证复印件等有效证明。

6、会员需提供与本人姓名一致的社保卡复印件（备注开户行名称，需要开通金融功能 ），身故的会员则需提供与本人姓名一致的社保卡或其他银行卡号及开户行名称。

7、其他必要的与确认保障待遇相关的证明和材料。

理赔咨询电话：  0554-6648992

                18905540705

附件：1、2020赔付申请书.wps

2、给付申请.wps

3、赔付申请书填写样板.wps

中国职工保险互助会安徽省办事处淮南代办处

2022 年 3 月 15 日